LIGNES DIRECTRICES VIVANTES POUR LE DIAGNOSTIC ET LA GESTION DES COMMOTIONS CÉRÉBRALES EN PÉDIATRIE

VERSION DES PROFESSIONELS

1. Reconnaissance des commotions cérébrales et orientation vers les soins

1.1a        Les conseils ou commissions scolaires, organisations sportives, et centres communautaires devraient fournir des formations présaison au sujet de la commotion cérébrale. Les établissements scolaires et sportifs devraient aussi réviser périodiquement leurs politiques et plans de gestion des commotions cérébrales.

1.1b       Les conseils ou commissions scolaires, organisations sportives, et centres communautaires devraient s’assurer que leurs politiques et plan de gestion des commotions cérébrales ont été mises à jour afin de reconnaître et accommoder un enfant/adolescent ayant subi une commotion cérébrale.

1.2          Retirez immédiatement l’enfant/adolescent de l’activité si une commotion cérébrale est soupçonnée afin de lui fournir une évaluation appropriée et d’éviter une autre blessure.

1.3          Recommandez une évaluation médicale d’urgence pour un enfant/adolescent qui présente n’importe quel symptôme d’alarme.

1.4          La commotion cérébrale devrait être suspectée et diagnostiquée le plus tôt possible afin de maintenir l’état de santé et faciliter la réadaptation. Une commotion  cérébrale peut être suspectée par des professionnels de la santé, des parents, des enseignants, des entraîneurs et des pairs. Les personnes chez lesquelles une commotion cérébrale est soupçonnée devraient être confiées à un médecin ou infirmier praticien afin de subir une évaluation médicale complète dans le but d’exclure des blessures plus sévères, de considérer un diagnostic différentiel complet et de confirmer le diagnostic de commotion cérébrale.

2. Évaluation médicale initiale et gestion des commotions cérébrales

2.1          Les médecins ou infirmiers praticiens devraient réaliser une évaluation médicale complète chez tout enfant/adolescent suspecté  d’avoir subi une commotion cérébrale ou un traumatisme aigu à la tête ou à la colonne vertébrale.

2.1a        Réalisez une anamnèse clinique exhaustive.

2.1b       Prenez note des facteurs qui pourraient retarder le rétablissement et utilisez un score de risque clinique afin de prédire le risque de symptômes prolongés.

2.1c        Effectuez un examen physique complet.

2.1d       Considérez uniquement une tomodensitométrie du cerveau ou de la colonne cervicale chez les patients ayant eu un traumatisme aigu à la tête et chez qui, à la suite d’une évaluation médicale, une blessure structurale intracrânienne ou de la colonne vertébrale est suspectée; n’effectuez pas de neuro-imagerie de routine dans le but de diagnostiquer une commotion cérébrale.

2.2          Fournissez des informations verbales et écrites (documents électroniques) concernant le rétablissement et le moment auquel l’enfant/adolescent peut retourner à l’école, à ses activités, aux sports et au travail.

2.3          Recommandez un retour graduel aux activités cognitives et physiques pour favoriser le rétablissement.

2.3a        Recommandez une période de repos initiale de 24-48 heures avec un niveau d’activité physique et cognitive limité.

2.3b       Recommandez une reprise graduelle des activités physiques et cognitives d’intensité faible à modérée durant les 24-48 heures après la commotion cérébrale, et ce, à un niveau qui ne mène pas à la récurrence ou à l’exacerbation des symptômes. Les activités qui ne posent pas ou peu de risque de subir une commotion cérébrale devraient être reprises même s’il y a présence de symptômes résiduels légers ou lorsque les symptômes aigus s’améliorent suffisamment afin de permettre l’activité en question.

2.3c        Recommandez que les patients évitent les activités associées à un risque de contact, de chute ou de collision telles que les activités qui impliquent une vitesse importante ou des contacts en plus des sports de contact qui peuvent accentuer le risque de subir une autre commotion cérébrale pendant la période de rétablissement.

2.4          Fournissez de l’éducation et des recommandations en lien avec les stratégies qui favorisent le rétablissement.

2.4a        Conseillez sur l’importance du sommeil et discutez des principes d’hygiène du sommeil.

2.4b       Discutez de l’importance de maintenir ses interactions sociales dans la mesure où elles sont bien  tolérées, suite à une brève période de repos physique et cognitif initiale (24-48 heures suivant la blessure).

2.4c        Conseillez au sujet de l’utilisation des ordinateurs, téléphones et autres appareils avec écrans. À la suite d’une période de repos physique et cognitive initiale (24-48 heures suivant la blessure), l’utilisation des appareils avec écrans peut reprendre graduellement, et ce, à un niveau qui ne mène pas à la récurrence ou à l’exacerbation des symptômes.

2.4d       Conseillez l’abstinence de consommation d’alcool et d’autres drogues récréatives à la suite d’une commotion cérébrale.

2.4e       Conseillez l’abstinence de conduire un véhicule pendant les premières 24-48 heures qui suivent la commotion cérébrale. Conseillez aux patients de recommencer à conduire uniquement lorsqu’ils se sentent mieux, peuvent suffisamment se concentrer pour se sentir en sécurité derrière le volant et lorsque conduire ne provoque pas de symptômes significatifs de la commotion cérébrale.

2.5          Des médicaments disponibles sans ordonnance tels que l’acétaminophène et l’ibuprofène peuvent être recommandés pour traiter les maux de tête aigus. Conseillez de limiter l’utilisation de ces médicaments à moins de 15 jours par mois en plus d’éviter de les utiliser toute la journée afin de prévenir la surutilisation ou les maux de tête de rebond (p. ex., conseillez aux enfants/adolescents d’éviter d’utiliser des médicaments disponibles sans ordonnance à des heures fixes durant la journée).

2.6          Présentement, dans un cadre de département d’urgence, il y a un niveau de preuve limité pour appuyer l’administration de médicaments intraveineux dans le but de traiter les maux de tête chez les jeunes personnes ayant subi une commotion cérébrale.

2.7          Suivant l’évaluation, presque tous les enfants/adolescents ayant une commotion cérébrale peuvent être libérés de façon sécuritaire des cliniques et des départements d’urgence afin d’être observés à la maison.

2.8          Recommandez un suivi médical après 1-2 semaines pour réévaluer et surveiller le statut clinique. Recommandez d’obtenir une évaluation médicale immédiate s’il y a présence de détérioration.

2.9          Considérez d’orienter le patient à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales s’il y a présence de facteurs qui pourraient retarder le rétablissement.

2.10        Fournissez des informations écrites concernant la phase post-commotionnelle et un résumé écrit de l’évaluation médicale à l’enfant/adolescent et parent/tuteur légal avant d’envoyer l’enfant/adolescent à la maison.

3. Suivi médical et gestion des symptômes prolongés

3.1          Effectuez une réévaluation médicale des patients qui présentent des symptômes post-commotionnels 1-2 semaines après la blessure aiguë.

3.1a        Effectuez une anamnèse clinique approfondie basée sur les symptômes décrits.

3.1b       Examinez l’enfant/adolescent et performez un examen physique approfondi.

3.1c        Recommandation 2.1d : Considérez l’IRM du cerveau ou de la colonne cervicale pour les patients qui présentent des symptômes focaux ou préoccupants.

3.2          Fournissez de l’éducation générale et des conseils en ce qui a trait à la santé mentale, aux stratégies non pharmacologiques qui minimisent les symptômes dont l’hygiène du sommeil, la modification des activités, la réduction de déclencheurs, les limites au temps d’écran, à l’importance de l’interaction sociale et à comment travailler de concert avec le milieu scolaire afin de faciliter la réussite scolaire.

3.3          Encouragez les patients qui ont des symptômes post-commotionnels à s’engager dans des activités cognitives et physiques à risque faible, aussi tôt que toléré, tout en demeurant sous leur seuil d’exacerbation de symptômes. Les activités qui ne posent pas ou peu de risque de subir une commotion cérébrale (aucun risque de contact, collision ou chute) devraient être reprises même s’il y a présence de symptômes résiduels légers ou lorsque les symptômes aigus s’améliorent suffisamment afin de permettre l’activité en question.

3.4          Orientez le patient à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales si les symptômes post-commotionnels ne se résolvent pas graduellement après 4 semaines.

3.5          Considérez orienter le patient de façon précoce (préalablement à 4 semaines à la suite de la blessure) à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales s’il y a présence de facteurs qui pourraient retarder le rétablissement.

3.6          Considérez d’entreprendre le traitement pour des symptômes ou préoccupations spécifiques en attendant l’assistance de l’équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales ou d’un spécialiste.

3.7          Recommandez un suivi médical régulier si l’enfant/adolescent présente toujours des symptômes post-commotionnels ou s’il n’a pas complété les phases de retour à l’école ou retour aux activités/sports. Recommandez un suivi médical immédiat s’il y a présence de détérioration.

4. Autorisation médicale pour les sports de contact ou les activités à haut risque

4.1          Considérez l’autorisation médicale afin que les patients puissent retourner aux activités de contact et sports, si les critères cliniques ont été satisfaits.

4.2          Fournissez aux patients une lettre indiquant une autorisation médicale pour un retour à toutes les activités lorsque ces derniers sont considérés médicalement aptes à un tel retour.

4.3          Conseillez aux patients déclarés aptes à reprendre leurs activités d’aller chercher de l’aide médicale s’ils développent de nouveaux symptômes propres aux commotions cérébrales ou s’ils croient avoir subi une nouvelle commotion cérébrale.

5. Considérations sur les commotions cérébrales sportives

5.1          Orientez un enfant/adolescent qui a subi plusieurs commotions cérébrales, ou qui a plusieurs conditions de base liées à des symptômes de la commotion cérébrale, à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise dans le traitement des commotions cérébrales afin de l’aider à reprendre les sports de contact ou les activités à risque élevé, ou même l’aider à prendre une décision concernant la retraite des sports de contact ou d’activités à risque élevé.

5.2          L’utilisation d’une évaluation de référence présaison chez les enfants/adolescents en utilisant un outil ou un test d’évaluation des commotions cérébrales (ou une combinaison d’outils et de tests) n’est pas recommandée ni requise pour diagnostiquer ou gérer une commotion cérébrale.

5.3          Considérations spéciales en lien avec l’évaluation de référence présaison.

Retour à l’école et au travail

12.1        Recommandez un plan de retour  à l’école par étapes graduelles et assurez le suivi quand l’élève est prêt à réaliser un retour à l’école. Prévoyez des accommodations basées sur les symptômes et les recommandations des professionnels de la santé. Modifiez le plan de retour à l’école en vous basant sur l’évaluation répétée des symptômes tout au long du processus.

12.2        Lors du suivi, restez attentifs à d’éventuelles  difficultés scolaires en utilisant le jugement clinique.

12.3        Gérez les difficultés scolaires s’il y a lieu.

12.4        Encouragez les patients qui éprouvent des difficultés scolaires à entreprendre des activités cognitives et physiques à risque faible, aussitôt que toléré, tout en demeurant sous leur seuil d’exacerbation de symptômes. Les activités qui ne posent pas ou peu de risque de subir une commotion cérébrale (aucun risque de contact, collision ou chute) devraient être reprises même s’il y a présence de symptômes résiduels légers ou lorsque les symptômes aigus s’améliorent suffisamment afin de permettre l’activité en question.

SECTION B

6. Maux de tête

6.1          Effectuez une autre évaluation médicale sur tout patient qui présente des maux de tête post-commotionnels 1-2 semaines après la blessure aiguë.

6.1a        Prenez une anamnèse clinique ciblée.

6.1b       Effectuez un examen physique ciblé.

6.1c        Considérez l’IRM du cerveau ou de la colonne cervicale pour les patients qui présentent des symptômes focaux ou préoccupants.

6.1d       Classifiez et caractérisez le sous-type de mal de tête sur la base  de l’anamnèse clinique et de l’examen physique.

6.2          Fournissez de l’éducation et des recommandations en lien avec la gestion des maux de tête post-commotionnels.

6.2a        Informez les patients au sujet des  stratégies non pharmacologiques qui minimisent les maux de tête, dont l’hygiène du sommeil, la modification d’activités et l’évitement de déclencheurs. Informez aussi les patients par rapport au temps d’écran.

6.2b       Encouragez les patients qui ont des maux de tête à s’engager dans des activités cognitives et physiques à risque faible aussi tôt que toléré, tout en demeurant sous leur seuil d’exacerbation de symptômes. Les activités qui ne posent pas ou peu de risque de subir une commotion cérébrale (aucun risque de contact, collision ou chute) devraient être reprises même s’il y a présence de symptômes résiduels légers ou lorsque les symptômes aigus s’améliorent suffisamment afin de permettre l’activité en question.

6.2c        Considérez l’utilisation d’un journal afin d’y inscrire et documenter les symptômes (maux de tête) et les médicaments consommés. Utilisez le jugement clinique et une approche individualisée pour déterminer l’utilisation et la durée de cette stratégie.

6.2d       Des médicaments disponibles sans ordonnance tels que l’acétaminophène et l’ibuprofène peuvent être recommandés pour traiter des maux de tête aigus. Conseillez de limiter l’utilisation de ces médicaments à moins de 15 jours par mois en plus d’éviter de les utiliser toute la journée afin de prévenir la surutilisation ou les maux de tête de rebond (p. ex., conseillez que les enfants/adolescents évitent d’utiliser des médicaments disponibles sans ordonnance à des heures fixes durant la journée).

6.3          Orientez les patients à un spécialiste ou à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales si les symptômes post-commotionnels ne se résolvent pas graduellement après 4 semaines afin d’obtenir une évaluation et des recommandations thérapeutiques supplémentaires.

6.4          Considérez l’utilisation de la thérapie pharmacologique pour traiter et gérer les maux de tête prolongés en attendant l’assistance de l’équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales ou du spécialiste.

6.5          Recommandez un suivi médical pour réévaluer le statut clinique si les maux de tête persistent. Recommandez un suivi médical immédiat s’il y a présence de détérioration. Considérez confier le patient de façon précoce (préalablement à 4 semaines à la suite de la blessure) à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales s’il y a présence de facteurs qui pourraient retarder le rétablissement.

7. Le sommeil

7.1          Effectuez une autre évaluation médicale sur tout patient qui présente des troubles du sommeil post-commotionnels 1-2 semaines après la blessure aiguë.

7.2          Fournissez de l’éducation et des recommandations en lien avec l’hygiène du sommeil qui soulignent des stratégies non pharmacologiques pour venir en aide à la qualité du sommeil.

7.2a        Continuez d’encourager le patient ayant des perturbations du sommeil à s’engager dans des activités cognitives et physiques qui n’aggravent pas ses symptômes et qui ne posent aucun ou peu de risque de subir une commotion cérébrale (aucun risque de contact, collision ou chute), aussi tôt que toléré.

7.3          Considérez de gérer les patients qui vivent des perturbations de leur cycle de sommeil pendant plus de 4 semaines avec de la thérapie cognitivo-comportementale, des suppléments quotidiens ou orientez ces patients à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales.

7.4          Si les interventions introduites à 4 semaines ont été infructueuses et que les troubles du sommeil persistent, orientez le patient avec des troubles de sommeil post-commotionnels prolongés (plus de 6 semaines) à un spécialiste du sommeil ou à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales.

7.5          Considérez prescrire des médicaments à court terme si le sommeil ne s’est pas amélioré 6 semaines après la blessure aiguë.

7.6          Recommandez un suivi médical pour réévaluer le statut clinique si les troubles du sommeil persistent. Recommandez un suivi médical immédiat s’il y a présence de détérioration. Considérez d’orienter le patient de façon précoce (préalablement à 4 semaines à la suite de la blessure) à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales s’il y a présence de facteurs qui pourraient retarder le rétablissement.

8. Santé mentale

8.1          Évaluez les nouveaux troubles et symptômes de santé mentale ainsi que ceux déjà existants.

8.2          Évaluez l’environnement plus large de l’enfant/adolescent, y compris le fonctionnement de la famille/des soignants, leur santé mentale et leurs liens sociaux.

8.3          Traitez les symptômes de troubles de santé mentale ou orientez le patient à un spécialiste des troubles mentaux pédiatriques.

9. Cognition

9.1          Évaluez les symptômes cognitifs de l’enfant/adolescent qui perturbent son fonctionnement quotidien à la suite de la blessure aiguë.

9.2          Gérez les symptômes cognitifs qui perturbent le fonctionnement quotidien pour plus de 4 semaines à la suite de la blessure aiguë.

10. Fonctions visuelles, vestibulaires et oculomotrices

10.1        Procédez à une nouvelle évaluation médicale chez tout patient qui présente des étourdissements, des troubles de la vision (vision floue et vision double), des vertiges, des difficultés à lire, des pertes de l’équilibre et des maux de tête provoqués par la stimulation visuelle ou vestibulaire prolongée, 1-2 semaines après la blessure aiguë.

10.2        Dépistez pour des déficits oculomoteurs ou visuels lors de l’évaluation.

10.3        Dépistez pour le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) si le patient signale des vertiges ou étourdissements qui ont lieu quelques secondes après des changements de position et considérez des manœuvres de repositionnement canalaire.

10.4        Dépistez pour des déficits vestibulo-oculaires lors de l’évaluation.

10.5        Dépistez pour des déficits d’équilibre lors de l’évaluation.

10.6        Considérez la possibilité de causes psychosociales sous-jacentes à des dysfonctions vestibulaires, visuelles et oculomotrices.

10.7        Fournissez de l’éducation post-commotionnelle générale qui souligne les symptômes de la commotion cérébrale, qui suggère des modifications d’activités et qui inclut des accommodations scolaires pour gérer les symptômes visuels, vestibulaires et oculomoteurs.

10.8        Encouragez les patients qui ont des symptômes visuels, vestibulaires ou oculomoteurs post-commotionnels à s’engager dans des activités cognitives et physiques à risque faible, aussi tôt que tolérées, tout en demeurant sous leur seuil d’exacerbation de symptômes. Les activités qui ne posent pas ou peu de risque de subir une commotion cérébrale (aucun risque de contact, collision ou chute) devraient être reprises même s’il y a présence de symptômes résiduels légers ou lorsque les symptômes aigus s’améliorent suffisamment afin de permettre l’activité en question.

10.9        Orientez les patients qui ont des dysfonctions vestibulaires, d’équilibre ou visuelles post-commotionnelles prolongées (plus de 4 semaines à la suite de la blessure aiguë) à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales et qui a l’expérience appropriée. Considérez d’orienter le patient de façon précoce (préalablement à 4 semaines à la suite de la blessure) à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales s’il y a présence de facteurs qui pourraient retarder le rétablissement.

10.10     Recommandez un suivi médical pour réévaluer le statut clinique si les symptômes de dysfonction vestibulaire, d’équilibre ou visuels persistent.  Recommandez un suivi médical immédiat s’il y a présence de détérioration.

11. Fatigue

11.1        Effectuez une nouvelle évaluation médicale des patients qui présentent de la fatigue post-commotionnelle 1-2 semaines après la blessure aiguë.

11.2        Fournissez de l’éducation générale et de l’orientation qui soulignent des stratégies non pharmacologiques aux patients qui présentent de la fatigue post-commotionnelle, afin de faire face aux symptômes de fatigue et établir des attentes.

11.3        Encouragez les patients qui vivent de la fatigue post-commotionnelle à s’engager dans des activités cognitives et physiques à risque faible, aussi tôt que toléré, tout en demeurant sous leur seuil d’exacerbation de symptômes. Les activités qui ne posent pas ou peu de risque de subir une commotion cérébrale (aucun risque de contact, collision ou chute) devraient être reprises même s’il y a présence de symptômes résiduels légers ou lorsque les symptômes aigus s’améliorent suffisamment afin de permettre l’activité en question.

11.4        Considérez d’orienter les patients qui vivent de la fatigue post-commotionnelle prolongée (plus de 4 semaines à la suite de la blessure aiguë) à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales afin d’apprendre des stratégies pour adapter le rythme et de l’intensité de leurs activités.

11.5        Recommandez un suivi médical pour réévaluer le statut clinique si les symptômes de fatigue persistent.  Recommandez un suivi médical immédiat s’il y a présence de détérioration. Considérez d’orienter le patient de façon précoce (préalablement à 4 semaines à la suite de la blessure) à une équipe interdisciplinaire qui se spécialise en traitement des commotions cérébrales s’il y a présence de facteurs qui pourraient retarder le rétablissement.

13. Biomarqueurs: Neuro-imagerie

13.1        À ce jour, les biomarqueurs de neuro-imagerie avancée ne sont pas encore prêts pour l’utilisation  clinique en lien avec les commotions cérébrales.

13.2        Lorsqu’une IRM conventionnelle est réalisée dans un cadre de gestion clinique d’un patient commotionné, l’inclusion de séquences d’images de susceptibilité magnétique pourrait être considérée, car elle pourrait être utile pour détecter des petites hémorragies. L’importance clinique des petites hémorragies sur des images d’IRM de susceptibilité magnétique n’est pas encore claire.

14. Biomarqueurs sérologiques

14.1        L’utilisation de biomarqueurs sérologiques n’est pas cliniquement justifiée. Présentement, il n’y a pas de test sanguin propre aux commotions cérébrales qui a été validé et qui peut être utilisé pour précisément détecter une commotion cérébrale chez les enfants/adolescents.